TAV-in-SAV（外科弁の中）
外科弁内へのViVの要点
- 真の内径（T-ID）≠ ラベル径。small SAV（≤21mm）は PPM・高圧較差リスク → BVF（弁破砕）で改善しうる。
- 外巻き弁（Trifecta / Mitroflow）：リーフレットがステント外付け・supra-annular で張り出すため 冠動脈閉塞リスクが最も高い。balloon sizing で確認し、BASILICA・冠動脈保護を検討。
- 留置深度：SAPIEN＝sewing ring 下 4–5mm、CoreValve/Evolut＝約 5mm 下。
- 透視での弁種同定（有/無ステント・外巻きか）を術前に確認。
TAV-in-TAV（redo-TAVI・TAVI弁の中）
1枚目の型で挙動が激変
- SAPIEN（intra-annular・短frame）内：neoskirt が比較的低く、冠動脈への影響が小さめ。
- Evolut（supra-annular・tall frame）内：押し上げられた旧弁尖（neoskirt）が高くなり 冠動脈閉塞・将来アクセス困難が顕著。VTC・VTSTJ が決定的。
- SAPIEN 3 は CoreValve/Evolut 内 redo に使用・適応。Evolut も 2025年 FDA で redo 適応拡大（Sapien より広い適応）。
※「外巻き弁は Evolut 限定」という点は要 IFU 確認。SAPIEN・CoreValve/Evolut とも ViV データがあり両者で外巻き弁への使用報告あり。国内の各弁 ViV/redo 適応は別途確認。
共通リスク評価
冠動脈閉塞・洞隔離の指標
- VTC（valve-to-coronary）<4mm 高リスク（ViV では特に厳格に）。
- VTSTJ（valve-to-STJ）が小さいと sinus sequestration（洞隔離）リスク。
- neoskirt 高・旧弁尖の overhang が冠動脈をシールしうる。
- いずれも CT simulation（3mensio 等）での評価が必須。
高リスク時の戦略
- 冠動脈保護（ガイドワイヤー / standby stent）。
- BASILICA（旧弁尖の裂開）で冠動脈血流を確保。
- 外科 explant / AVR も選択肢。Heart Team で個別判断。
neo-LVOT・VTC・VTSTJ・neoskirt は CT simulation で評価。本ツールは教育／参照用で、特定患者の適応判断を行うものではありません。